ASSOCIATION ROMANDE
DE LA CŒLIAKIE
2, route du Lac
1094 PAUDEX
Case postale 1215
1001 Lausanne
Tél.: 021 796 33 00
Fax: 021 796 33 11
info@coeliakie.ch
 

BULLETIN D'ADHÉSION

J'adhère/nous adhérons à l'ARC en qualité de
Membre (âgé de plus de 14 ans)
fr. 40.- par an
Famille (âgé de moins de14 ans)
fr. 40.- par an
Membre sympathisant (personne physique ou morale)
fr. 40.- par an
Finances d'inscription: fr. 10.-
Je suis atteint(e) de la cœliakie
Je suis atteint(e) de la dermatite herpétiforme
Adulte     Mme     Mlle     M.
Nom et prénom:
Date de naissance:
Adresse:
N° postal et localité:
Tél. privé:
Tél. professionnel:
E-mail
   
Moins de 14 ans     Fille     Garçon
Nom et prénom
Date de naissance
Prénom du père
Prénom de la mère
Adresse
N° postal et localité
Tél. privé
Tél. professionnel
Je désire ex. du classeur «Mange sans gluten» à 35.- (+ port)
Je désire ex. recettes «Boulangerie et pâtisserie sans gluten» à 25.- (+ port)
 
   
© Atelier ubu 2008